Взятие расщепленного кожного трансплантата
Пластическая хирургия. Взятие расщепленного кожного трансплантата. Для взятия расщепленного кожного трансплантата разработаны 3 основных инструмента: нож, дерматом барабанного типа и электрический (или пневматический) дерматом. Выбор инструмента зависит от привычек и опыта хирурга. Ножи более популярны в Европе, а дерматомы в Северной Америке и России. Принцип работы инструментов лежит в пилящем движении лезвия дерматома или ножа с возможностью контролировать толщину забираемого трансплантата установкой лезвия дерматома на необходимое расстояние либо самим хирургом при работе ножом.
[[MORE]]
Ножи. Некоторые ножи (например нож Humby) имеют регулировочный ролик для установки толщины трансплантата, другие (ножи Blair, Ferris-Smith) представляют собой просто длинные лезвия с ручкой без установочных роликов. Для взятия кожного трансплантата может быть использовано и простое острое лезвие. С помощью ножа Humby толщина трансплантата предопределяется посредством специальной прокладки между лезвием и роликом. Толщина трансплантата контролируется во время его взятия по их просвечиваемости и по характеру кровотечения из донорской раны.
Взятие расщепленного кожного трансплантата. Длинные и узкие трансплантаты могут быть взяты на бедре вдоль продольной оси, на ягодицах и предплечьях. Передняя брюшная стенка – менее удобная поверхность для взятия трансплантата ножом, т. к. здесь нет подлежащей костной опоры. При взятии трансплантата ножом часто необходимо, чтобы донорская поверхность была плоской и натянутой. Ассистент может помочь, натягивая кожу перед ножом при помощи плоского инструмента. Если на кожу нанесен вазелин, то нож лучше скользит по ее поверхности. Лезвие ножа устанавливают под углом 30° к поверхности кожи и производят несколько режущих движений. Как только лезвие разрежет кожу и войдет в нее, его тут же поворачивают практически параллельно к поверхности кожи. Далее необходимо производить легкие пилящие движения, не прикладывая значительных усилий, а лишь слегка продвигаясь вперед по мере разрезания кожи. Любое чрезмерное усилие приведет к углублению разреза или выходу в поверхностные слои с разрывом трансплантата. Возможно, наиболее важным условием для взятия является хорошее чувство управления собственной силой и аккуратность хирурга. Установочный ролик помогает контролировать толщину трансплантата и не дает углубляться лезвию при движении.
Электрический дерматом. Дерматомы с приводом от электродвигателя дают возможность быстро забирать полосы кожных трансплантатов до 8 см в ширину с любой поверхности человеческого тела. Это позволяет выиграть время при лечении пациентов с ожогами большой площади. Другим преимуществом электрических дерматомов является нетребовательность к умению и опыту хирурга.
Электрический дерматом Brown имеет одноразовое лезвие, двигающееся подобно лезвию машинки для стрижки волос. Приводится в движение электродвигателем, установленным рядом, посредством привода, который может быть простерилизован вместе с дерматомом. Двигатель управляется ножной педалью.
Толщина трансплантата регулируется двумя калибровочными винтами с каждой стороны инструмента, которые изменяют угол наклона лезвия. Т. к. со временем калибровка инструмента нарушается, важно при установке толщины вначале закручивать винты до упора, а уже после этого выставлять необходимую толщину, используя при этом установочные шайбы. После этого необходимо проверить высоту и равномерность установки лезвия, контролируя их на просвет. Желаемая ширина трансплантата устанавливается двумя ограничителями с каждой стороны дерматома.
На донорскую поверхность наносят вазелиновое масло, что обеспечивает гладкое движение лезвия. После этого инструмент приводится в движение, и с легким нажимом, чтобы не было подскоков и соскальзываний, под небольшим углом к коже дерматом продвигают вперед. Когда над лезвием появляется трансплантат, он должен быть приподнят двумя пинцетами ассистентом.
Взятие расщепленного кожного трансплантата. Забор трансплантата электрическим дерматомом с конечностей производится в продольном направлении. При необходимости с ноги или руки могут быть взяты полосы трансплантатов без промежутков с донорской поверхности, которая в дальнейшем будет заживать как единое целое.
Недостатком электрических дерматомов является то, что при поломке они требуют ремонта в условиях мастерской. На этот случай должен быть запасной инструмент. Кроме того, этот инструмент не может быть откалиброван так же точно, как барабанный дерматом, соответственно, трансплантат может быть разным по толщине на протяжении. При пересадке трансплантатов на такие важные участки тела, как лицо, где трансплантаты должны быть точно определенной толщины и ширины, лучше использовать барабанные дерматомы. Пневматический дерматом позволяет забирать кожные трансплантаты до 25 см шириной.
Анестезия донорской зоны может быть достигнута охлаждением. Используется колотый лед в полиэтиленовых мешочках, который прикладывают плотно к коже на 45 минут. Уровень анестезии, продолжающейся 15 – 20 минут, контролируется иглой.
Перфорированный трансплантат кожи: А – вид перфоратора кожи, Б – результат закрытия свободного мышечного лоскута на кисти перфорированным кожным трансплантатом
Увеличение площади расщепленного кожного трансплантата. Для увеличения площади трансплантатов используют перфораторы кожи. Машинка для перфорации трансплантата наносит на нем одинаковые насечки на расстоянии примерно I мм друг от друга. Когда перфорированный трансплантат уложен и растянут на реципиентном ложе, в местах этих насечек образуются ромбовидные отверстия.
Эти отверстия эпителизируются, и если длинные оси ромбов совпадают с кожными линиями, то практически не остается косметических дефектов. Благодаря нанесению этих насечек площадь закрываемого таким трансплантатом дефекта увеличивается в три и более раз, кроме того, через отверстия происходит отток раневого отделяемого.