Несвободная пересадка осевого кожно-фасциально-мышечного лоскута
Пластическая хирургия. Несвободная пересадка осевого кожно-фасциально-мышечного лоскута. Формирование лоскута начинают разрезом вдоль переднего его края. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и широкую (собственную) фасцию бедра. Далее отделяют кожно-фасциальный лоскут от прямой мышцы бедра кнаружи до промежутка с напрягателем широкой фасции и латеральной широкой мышцей бедра. Входят в межмышечный промежуток, оттягивая крючками прямую мышцу бедра медиально, а напрягатель широкой фасции – латерально. Затем находят в ране основной питающий сосудистый пучок напрягателя широкой фасции – восходящие ветви латеральной огибающей бедренную кость артерии и вены, которые проникают в эту мышцу в зоне на 6 – 12 см дистальнее верхней передней подвздошной ости. Указанные сосуды выделяют и мобилизуют кнутри на протяжении 4 – 6 см до места их отхождения от основных стволов латеральной огибающей бедренную кость артерии и вены. При этом находят, перевязывают и пересекают все боковые сосудистые ветви, не входящие в напрягатель широкой фасции.
[[MORE]]
Следующим этапом рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию бедра вдоль дистального (нижнего) и заднего краев лоскута. После тщательного гемостаза мобилизуют дистальный край лоскута вверх, отделяя его от прямой и латеральной широкой мышц бедра. При этом перевязывают или коагулируют с последующим рассечением мелкие кожные артерии и вены, входящие в дистальную кожно-фасциальную часть лоскута из подлежащих мышц или межмышечного промежутка.
В ряде клинических случаев, например при замещении ограниченных тканевых дефектов в области большого вертела, для решения задач реконструкции бывает вполне достаточно мобилизации только кожно-фасциальной порции рассматриваемого осевого лоскута. В таких ситуациях после хирургической обработки ранее существовавшей раны выделенный кожно-фасциальный комплекс разворачивают назад на 150 – 180°, как показано на схеме, и подшивают к краям сохранившейся кожи в зоне реконструкции. Донорский дефект на бедре ушивают в линию или частично замещают расщепленным кожным аутотрансплантатом после наложения сопоставляющих швов, осуществляют дренирование активными дренажами. Следует особо отметить, что наиболее сложно бывает ушить верхнюю часть донорской раны, где натяжение кожных краев всегда бывает весьма значительным. Поэтому с целью профилактики некрозов кожи и расхождения краев раны в этом ее отделе по переднему краю лоскута у основания его кожно-фасциальной порции заранее планируют и выкраивают в ходе операции равнобедренный треугольник высотой 3 – 4 см и соответствующей длиной сторон. После ротации кожно-фасциальной порции рассматриваемого лоскута назад и ее перемещения в область большого вертела указанный треугольник оказывается в верхней части донорской раны, что значительно облегчает ее полное закрытие без критического натяжения кожных краев.
Несвободная пересадка осевого кожно-фасциально-мышечного лоскута. Схема несвободной пересадки в область большого вертела осевого кожно-фасциально-мышечного лоскута на основе напрягателя широкой фасции
В других клинических ситуациях, например при необходимости пластики в области седалищного бугра, требуется более полное выделение всего осевого кожно-фасциально-мышечного комплекса на основе напрягателя широкой фасции в виде островкового лоскута на исключительно сосудистой питающей ножке. В этих случаях мобилизацию лоскута продолжают далее вверх по заднему его краю. При этом отделяют напрягатель широкой фасции от плотно прилегающих к нему волокон средней ягодичной мышцы, перевязывают и пересекают входящие в него мелкие ветви верхней ягодичной артерии и вены. Затем послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, широкую фасцию бедра и сам напрягатель широкой фасции по границам верхнего края лоскута и производят тщательный гемостаз. После этого весь выделенный осевой тканевый комплекс кровоснабжается лишь за счет основного питающего сосудистого пучка – восходящих ветвей латеральной огибающей бедренную кость артерии и вены. Вокруг этого сосудистого пучка лоскут может быть развернут вперед или назад на 90 – 120° с целью замещения раневых дефектов соответственно по передней или по задней поверхности тазобедренного сустава. Такие операции также завершаются зашиванием или замещением донорского дефекта расщепленным кожным ауготрансплантатом и установкой активных дренажей.