Периареолярная резекция чехла
Пластическая хирургия. Периареолярная резекция чехла. Третий вариант, периареолярная резекция чехла, – это резекция верхушки конуса. Единственный циркумареолярный шов выглядит очень привлекательно, отсюда и поспешность, с которой стали рекламировать «маммопластику без рубцов». Коммерческая уловка такой рекламы в том, что замалчиваются свойственные такой редукции «чехла» недостатки.
[[MORE]]
Вертикальная редукция кожи укорачивает параллели б, в и г, что ведет к уменьшению поперечных размеров МЖ. Высота конуса и длины его образующих не меняются, т. е. конус становится более острым. Видно, что вершина его эксцентричная, поэтому требуется транспорт САК, чтобы конус вновь стал правильным. Без транспорта САК вертикальная резекция кожи и железы блоком нижнего склона груди описана L. Dartigues (1924) (37). В настоящее время она оправдана при изолированном избытке кожи нижнего склона (нижней образующей конуса) для коррекции «гландулярного» птоза, возникшего вследствие неоправданно высокого смещения САК при ЭМ
Периареолярная резекция чехла укорачивает меридианы возле полюса (вершины конуса). Длина окружности параллелей центральной зоны увеличивается, т. к. параллель б много длиннее параллели а. Периареолярная зона утрачивает вид конуса и становится плоской. Все напряжение стянутой к центру кожи ложится на циркумареолярный рубец, отчего он неизбежно растягивается
Смысловая же неопределенность термина «периареолярная маммопластика» в том, что он говорит только о виде резекции «чехла» (универсальная задача 2) и форме операционного шва. Решения же трех других задач, т. е. собственно содержание маммопластики, неизвестны и могут быть совершенно различными, в том числе и абсолютно неприемлемыми. Так, полнослойная круговая резекция и кожи, и железы вокруг САК может привести к некрозу последнего, т. к. остающаяся тонкая центральная ножка перфузионно несостоятельна.
Различные виды ЭМ, завершающиеся одинаковым циркумареолярным швом. Турок Онур Эрол собирал птозированную грудь в конус путем вертикальной (!) пликации нижней половины деэпидермизированного кольца. Француз Луи Бенелли отделял кожу в нижней половине МЖ (показано ножницами) и «шнуровал» наполнитель нерассасывающейся нитью. Такая пликация также увеличивает конусность груди. Отслоенную периареолярную кожу он собирал к циркумареолярному периметру глубоким круговым «швом-стяжкой» (round-block suture). Авторство этого приема принадлежит не ему, но шов вошел в обиход как «круговой шов Бенелли» и стал чуть ли не синонимом периареолярной маммопластики, особенно если ее узко трактуют как круговую резекцию кожи. Сам Бенелли в частных разговорах повторял, что методика хороша только тогда, когда в периареолярной зоне имеются изолированные избытки дряблой кожи, а шов-стяжка предназначен исключительно для сборивания периареолярного кожного кольца, а вовсе не для стягивания его с напряжением. Г-жа Ельда Феличио (Бразилия) радикально разделяла «чехол» и «наполнитель» (подход 2), модифицируя последний и оставляя САК на чисто гландулярной ножке. Ульрих Хиндерер (Испания) выкраивал из нижней части «наполнителя» дермогландулярный лоскут (лоскут Ribeiro, см. ниже), отделял железу от фасции и под ней фиксировал лоскут к фасции в качестве «аутоимплантата»
Первая публикация периареолярной резекции (W. Kausch, 1916) свидетельствовала о гибели САК, который был оставлен на узкой центральной гландулярной ножке. Поэтому была предложена двухэтапная резекция – сперва медиальной, а затем латеральной половин этого кругового полнослойного дермогландулярного кольца. Из этого предложения выросли одномоментные методики, сохраняющие непрерывность перехода кожи груди в кожу ареолы на том или ином протяжении
Вариантом периареолярной резекции кожи является более осторожная «интраареолярная». В. S. Atiyeh с соавт. (1998) при тубулярной груди сокращали площадь перерастянутой ареолы, деэпидермизируя кружок вокруг соска. Периферическая часть кожи ареолы круговым швом-стяжкой «надвигается» на деэпидермизированное интраареолярное кольцо. Н. Becker (2001) мобилизовал не столько кожу «чехла» к периферии от периареолярного разреза, сколько кожу ареол ы к центру от циркумареолярного разреза.
Периареолярная резекция, как и горизонтальная, укорачивает только меридианы полусферы, т. е. делает грудь более плоской. Остроту конуса, как мы уже знаем, способна увеличить вертикальная резекция кожи. Отсюда логичность сочетания периареолярной и вертикальной резекции.
Укорочение и параллелей, и меридианов полусферы более гармонично уменьшает полусферу и конус, поэтому такой раскрой кожи и пользуется сегодня все возрастающей популярностью. Его называют «вертикальная маммопластика», что в нашем контексте требует уточнения, а именно «вертикальная маммопластика с транспортом САК», в отличие от «простой вертикальной маммопластики». Но еще большая путаница возникает, когда этим термином именуют любую ЭМ, завершающуюся циркумареолярным плюс вертикальным швом. Это та же самая смысловая недостаточность, что и в определении «периареолярная маммопластика». Ниже будет показано, как эта же «беда» мешает понять, что именно имеют в виду коллеги, говоря об ЭМ «в виде перевернутой буквы Т».
Сочетание вертикальной и периареолярной резекции кожного «чехла» компенсирует недостатки, свойственные каждому из этих видов кроя по отдельности
Принципиальные различия операций ЭМ, завершаемых одинаковым циркумареолярным плюс вертикальным швом (небольшой горизонтальный шов в CMC вызван необходимостью компенсировать «собачье ухо» и не меняет типа резекции «чехла»)