Анатомия передней брюшной стенки
Рассмотрим, какова анатомия передней брюшной стенки. Передняя, а также боковые части брюшной стенки состоят из отдельных слоев, которые могут быть условно разделены на три группы. Первая из них – кожа и подкожная клетчатка, затем мышечно-апоневротический слой и третья – поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.
[[MORE]]
Первая группа слоев
Кожа передней брюшной стенки достаточно тонкая, подвижная и отличается эластичностью и растяжимостью. Подвижность кожи ограничена в зоне пупочной ямки и в нижних отделах паховых областей. Растяжимость кожи живота значительна. Известно, что расстояние между мечевидным отростком и лоном может увеличиваться более чем на четверть (на 25%), однако перерастяжение кожного лоскута ведет к повреждению дермы и нарушению сосудистой сети. Поверхностная фасция передней брюшной стенки разделяет слои подкожной клетчатки и состоит из двух листков: поверхностного и глубокого (фасция Томпсона). Для поверхностного слоя подкожно-жировой клетчатки характерна ячеистая структура (в виде сот), более глубокие ткани имеют слоистую структуру. Интересно, что поверхностный слой клетчатки в нижних отделах переходит на бедро, а глубокий ограничен паховыми связками, что обусловливает особенности распространения гнойно-воспалительного процесса.
Вторая группа слоев
Ко второй группе слоев брюшной стенки принадлежит мышечно-апоневротический слой, который формирует внешний каркас для органов брюшной полости, поддерживает внутрибрюшное давление. Каждая широкая мышца передней брюшной стенки имеет собственные фасции, покрывающие обе поверхности мышцы. Собственная фасция, покрывающая внутреннюю поверхность внутренней косой мышцы и особая фасция, покрывающая внешнюю поверхность поперечной мышцы, практически на всем протяжении сращены между собой и формируют единую фасциальную пластинку, в толще которых проходят межреберные сосуды и нервы. Все собственные фасции широких мышц живота связаны с соответственными мышцами соединительнотканными перемычками, которые проникают в толщу мышцы. С переходом мышцы в апоневрозы собственные фасции сливаются с тканью апоневроза.
Анатомия передней брюшной стенки. Мышцы передней брюшной стенки состоят из трех боковых плоских мышечных пар и двух прямых мышц живота. Все они отличаются по своим размерам, направлению мышечных волокон и функции. В боковой части стенки с двух сторон мышцы размещены в виде трех слоев: наружная и внутренняя косые, а также поперечная мышцы живота. В переднем отделе вдоль белой линии живота расположены две мышцы – прямые, закрепленные в нижней части еще и пирамидальными мышцами.
Наружная косая мышца живота состоит из мышечной и сухожильной частей и начинается от восьми нижних ребер. Волокна мышцы направляются сверху вниз и снаружи к середине. Эта мышца расположена наиболее поверхностно и по площади наибольшая из трех указанных широких мышц. Граница между мышечной и сухожильной частями наружной косой мыщцы живота проходит на 3 см вверх и медиальнее передне-верхней ости подвздошной кости и представляет собой линию, выпуклую кпереди и к середине. Апоневротичная часть этой мышцы начинается примерно на 1,0 – 3,8 см от наружного края прямой мышцы.
Анатомия передней брюшной стенки. Внутренняя косая мышца живота также имеет мышечную и сухожильную части. Она начинается от наружного листка пояснично-спинной фасции, от средней линии гребня подвздошной кости и от латеральных двух третей паховой связки. Ее мышечные волокна направлены в противоположную сторону от наружной косой мышцы, идут вниз, сбоку вверх и медиально. Эта мышца меньше, лежит глубже наружной косой мышцы живота и более толстая. Граница перехода мышечной части в сухожильную расположена в форме дуги выпуклостью вперед на расстоянии 0,5 – 1,0 см от наружного края прямой мышцы. Апоневроз ее в верхнем отделе живота разделяется на передний и задний листки, которые участвуют в формировании передней и задней стенок влагалища прямой мышцы. Примерно на расстоянии 5 см ниже пупка такого разделения апоневроза уже не происходит, и он формирует только переднюю стенку влагалища прямой мышцы. Между мышцами расположены тонкие листки собственной фасции и слой жировой клетчатки.
Поперечная мышца живота формирует наиболее глубокий слой передней брюшной стенки. Начинается он сверху, от внутренней поверхности хрящей шести нижних ребер, в средней части – от глубокого листка поясничной спинной фасции, а внизу – от внутренней поверхности гребня подвздошной кости и от латеральной половины паховой связки. Направление мышечных волокон этой мышцы поперечное, спереди она переходит в сухожильный апоневроз Спигелевой линией. В некоторых случаях эта линия может быть «слабым» местом, особенно в нижних отделах живота, где она наиболее слабо укреплена. В верхнем отделе живота апоневроз этой мышцы идет сзади прямой мышцы живота, участвует в образовании задней стенки ее влагалища. Ниже пупка он переходит на переднюю поверхность прямой мышцы, где принимает участие в формировании передней стенки ее влагалища.
Прямые мышцы живота представляют собой два широких, длинных тяжа, лежащих с обеих сторон от средней линии живота во влагалищах, созданных апоневротическими частями широких мышц. Прямые мышцы начинаются от передней поверхности V – VII реберных хрящей и мечевидного отростка. Волокна их направлены вниз, сужаются и прикрепляются к верхним краям лонных костей. Здесь они подкреплены небольшими пирамидальными мышцами. Волокна прямой мышцы прерываются сухожильными перемычками (их 3 – 4), которые размещаются, главным образом, в верхней половине живота. С передней стенкой влагалища прямой мышцы эти перемычки надежно скреплены, а с задней они соединяются только рыхлой соединительной тканью, что не сдерживает распространение патологического процесса (например гематомы) позади мышцы.
В большинстве случаев к эстетическому дефекту передней брюшной стенки приводят снижение эластичности кожи, нарушение способности ее сокращаться, а также избыток подкожно-жировой клетчатки, ослабление мышечно-апоневротического каркаса, что и относит данные две группы тканей (кожно-жировую и мышечно-апоневротическую) к основному объекту вмешательства при абдоминопластике.
Третья группа слоев
К третьей группе слоев передней брюшной стенки относятся поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина. Поперечная фасция является частью общей фасции живота, которая выстилает мышцы брюшной стенки изнутри. Это – прозрачная на вид, однако крепкая соединительнотканная пластинка. За ней расположена предбрюшинная клетчатка – рыхлая жировая ткань с наибольшей степенью развития в нижнебоковых отделах брюшной стенки. По ней легко распространяются патологические процессы (гематомы, флегмоны и т. д.). Достаточно часто отмечается локальное выпячивание предбрюшинной клетчатки через дефекты мышечно-апоневротического слоя с образованием предбрюшинных жировых выпячиваний или «псевдогрыж».